miércoles, 7 de diciembre de 2016

(BJCP) Estatinas y mortalidad

...la historia jamás contada

Las estatinas son fármacos de primera línea basados en la evidencia para el manejo de dislipidemias y para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. Sin embargo, los ensayos clínicos con estatinas han mostrado beneficios marginalmente significativos sobre la mortalidad, especialmente en el entorno de prevención primaria. Una limitación importante de estos ensayos es su seguimiento relativamente corto. Un número reducido de eventos fatales dentro de un seguimiento de 5 años hace que los beneficios de mortalidad no surjan. Esto es particularmente relevante para los ensayos de prevención primaria, por lo que el riesgo de muerte cardiovascular es bajo. El corto seguimiento es también una limitación para las evaluaciones de seguridad. Sin embargo, los ensayos prolongados con estatinas mayores no detectaron problemas de seguridad importantes. Las evaluaciones de seguridad y eficacia son aún más complicadas teniendo en cuenta las diferencias de riesgo cardiovascular en los individuos de prevención primaria y también algunas variaciones genéticas étnicas e interindividuales en respuesta al tratamiento con estatinas.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bcp.13202/abstract;jsessionid=F7793F65B226CDF67CF462633D33E30D.f01t01 

Actualizada Guía GOLD EPOC 2017 .

http://goldcopd.org/wp-content/uploads/2016/12/wms-GOLD-2017-Pocket-Guide-1.pdf

FMC. Uso de opioides en pacientes con dolor crónico.

  • • Antes de prescribir un analgésico opioide potente, se ha de revisar el tratamiento analgésico previo, con el fin de comprobar que se han seguido correctamente las opciones de tratamiento alternativo, pero que han sido insuficientes para un control adecuado del dolor.
  • • En el caso del dolor crónico no oncológico es preferible no iniciar tratamiento con opioides cuando hay factores que incrementan el riesgo de daños asociados (entre ellos, el uso conjunto de benzodiacepinas).
  • • Antes de comenzar tratamiento con opioides para el dolor crónico no oncológico se deberían establecer objetivos de tratamiento con todos los pacientes, que incluyan metas razonables para el dolor y la función, considerando con ellos también la interrupción si no se consiguen.
  • • Cuando se comienza el tratamiento con opioides para el dolor crónico no oncológico, se deben prescribir opioides de liberación inmediata en lugar de opioides de liberación retardada, prescribiendo la menor dosis efectiva y evitando dosis de 90 mg equivalentes de morfina (MME/día) o mayores.
  • • Evitar la prescripción concomitante de opioides menores y mayores.
  • • Para la titulación, se recomienda esperar al menos cinco vidas medias antes de elevar la dosis y esperar al menos una semana antes de elevar la dosis de metadona y fentanilo para estar seguro de que los efectos completos de la dosis previa son evidentes.
  • • Cuando se va a cambiar de un opioide a otro, se debe calcular la dosis equianalgésica y reducir la dosis inicial del nuevo opioide al menos un 25%.
  • • Se deben evaluar los beneficios y los daños con los pacientes entre 1 y 4 semanas del comienzo o del incremento de la dosis y cada 3 meses en caso de terapia continuada. En aquellos casos expuestos a un mayor riesgo, esta evaluación debe ser más frecuente.
  • • Consultar a un experto en el manejo del dolor o a una unidad de tratamiento del dolor para tratar adecuadamente a los pacientes con problemas complejos (por ejemplo, pacientes cuyo dolor sea difícil de controlar y que precisan dosis elevadas, pacientes de alto riesgo).
  • • Educar a los pacientes y a sus familiares sobre los riesgos del uso crónico de opioides y sensibilizarles a la hora de cuantificar la presencia de dolor en su vida cotidiana, consiguiendo así un mejor manejo de este y un ajuste de tratamiento más apropiado colaborando para minimizar los riesgos asociados
    http://www.fmc.es/es/uso-opioides-pacientes-con-dolor/articulo/90460399/#.WEfld8l6EpM 

FMC. Tuberculosis: diagnóstico, tratamiento y estudio de contactos

Puntos clave
  • • La tuberculosis sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad a pesar de décadas de tratamiento efectivo.
  • Las prioridades en el control de la tuberculosis deben perseguir el diagnóstico precoz y el inicio de una terapia antituberculosa, y descubrir y tratar a los portadores de la infección tuberculosa susceptibles de recibir tratamiento preventivo de la enfermedad.
  • El diagnóstico estándar de la infección tuberculosa latente es la prueba de la tuberculina. Las pruebas IGRA deben realizarse en caso de sospecharse un falso negativo (infectado por virus de la inmunodeficiencia humana, antes de un trasplante, antes de instaurar un tratamiento biológico) o un falso positivo (vacunado por BCG, trabajador sanitario).
  • En todos los pacientes con sospecha de tuberculosis deben estudiarse muestras de la localización clínica mediante tinción ácido-alcohol resistente (Ziehl-Neelsen, auramina) y cultivo. En los cultivos deberán emplearse siempre medios líquidos automatizados, y es recomendable añadir también un medio sólido.
  • • Deberá realizarse antibiograma a fármacos de primera línea a todos los aislados de M. tuberculosis. Ante la aparición de resistencias a isoniazida y rifampicina (multirresistencia) deberá realizarse un estudio de sensibilidad a fármacos de segunda línea.
  • • En todos los casos nuevos de tuberculosis, en los que no exista contraindicación para alguno de los fármacos, la pauta administrada es una fase de inducción durante 2 meses con isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida (una vez confirmada la sensibilidad a isoniazida, rifampicina y pirazinamida, entonces se puede dejar de administrar etambutol) seguida de una fase de consolidación con isoniazida y rifampicina durante 4 meses más.
  • • En pacientes con tuberculosis pulmonar se aplicarán las normas de aislamiento respiratorio durante un mínimo de 3 semanas. En los casos bacilíferos podrá ampliarse este período hasta obtener tres muestras de expectoración de días distintos con baciloscopia negativa.
  • • Deberán estudiarse, mediante la prueba de la tuberculina, los contactos de los pacientes tuberculosos de acuerdo con el principio de los círculos concéntricos.
  • • El tratamiento de la infección tuberculosa latente se iniciará una vez descartada la enfermedad y en los casos en que mejor se ha demostrado su efectividad. El tratamiento más estudiado y con eficacia demostrada es con isoniazida durante 6 meses.

    http://www.fmc.es/es/tuberculosis-diagnostico-tratamiento-estudio-contactos/articulo/90460394/#.WEfk1sl6EpN

AEMPS. ANTIVIRALES DE ACCIÓN DIRECTA EN EL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C: EVALUACIÓN DEL RIESGO DE REACTIVACIÓN DE HEPATITIS B Y RECURRENCIA DE CARCINOMA HEPATOCELULAR

Tras la revisión de la información disponible sobre la asociación del uso de antivirales de acción directa (AAD) con los riesgos de reactivación de hepatitis B y carcinoma hepatocelular, la AEMPS recomienda:
  • Realizar serología frente a VHB antes del inicio del tratamiento con AAD en todos los pacientes candidatos a este tratamiento, así como en los actualmente en tratamiento. El seguimiento y  tratamiento de los pacientes coinfectados con VHB y VHC deberá realizarse según las guias de práctica clínica actuales.
  • Los pacientes sin carcinoma hepatocelular previo, con fibrosis avanzada (F3) y cirrosis, con respuesta viral sostenida tras tratamiento antiviral, deben continuar siendo monitorizados ecográficamente cada 6 meses para vigilar la aparición de carcinoma hepatocelular, de acuerdo a las guías de práctica clínica.
  •  Como medida de precaución, en los pacientes infectados por VHC con carcinoma hepatocelular que hayan alcanzado respuesta radiológica completa y sean candidatos a tratamiento antiviral para conseguir la erradicación del VHC, debe considerarse individualmente el beneficio frente a los riesgos potenciales, teniendo en cuenta la situación clínica del paciente.

https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2016/NI-MUH_FV_17-antivirales.htm

martes, 6 de diciembre de 2016

Atención Primaria. Guía clínica de urticaria en Atención Primaria

http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria
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La urticaria es una enfermedad común con una prevalencia del 20% para la urticaria aguda y del 0,5-1% para la crónica (definida por su duración mayor a 6 semanas), que afecta a la calidad de vida del paciente y que supone un motivo frecuente de consulta. Recientemente se ha publicado una actualización de las guías europeas1 que modifica la aproximación diagnóstica y el abordaje terapéutico de esta enfermedad2,3. Consideramos que estos cambios deben conocerse en Atención Primaria, motivo por el que hemos elaborado una guía clínica para el manejo en dicho nivel de atención (fig. 1).





La urticaria consiste en la aparición de habones y/o angioedema por la liberación de histamina y otros mediadores por los mastocitos. La nueva clasificación de urticaria excluye los angioedemas mediados por bradicininas (hereditarios y adquiridos secundarios a fármacos) y las reacciones anafilácticas o anafilactoides, que pueden cursar con lesiones habonosas y angioedema pero siempre acompañadas de sintomatología sistémica y con potencial riesgo vital. Esta diferenciación es importante, pues el manejo terapéutico de estas es distinto y así lo hemos reflejado en una guía clínica para Urgencias4. Por otra parte, creemos que existe un sobrediagnóstico de urticaria tanto en Urgencias como en Atención Primaria. Pensamos que existe una dificultad diagnóstica en los cuadros cutáneos agudos y sobre todo en las primeras 24h, donde es difícil precisar que las lesiones son fugaces, peculiaridad clínica única del habón de la urticaria. Hemos establecido un algoritmo diagnóstico y una tabla de diagnóstico diferencial con las entidades clínicas frecuentes que pueden ser confundidas con la urticaria. Estas son la celulitis y el eczema agudo localizado en el caso del angioedema, y las toxicodermias, las picaduras, el eczema agudo difuso y la sarna para los habones. Se establecen diferencias con base en la sintomatología (dolor en la celulitis, picor en el eczema agudo localizado, quemazón en el angioedema, picor nocturno en la sarna, etc.), la duración del cuadro y de las lesiones elementales (el habón dura menos de 24h) y la distribución de las lesiones (agrupación lineal en las picaduras, generalizada y simétrica en las toxicodermias, carácter artefacto en el eczema de contacto).
La nuevas guías recomiendan no realizar ninguna exploración complementaria de forma sistemática en la urticaria aguda y tan solo un hemograma con VSG y una suspensión de AINE en la crónica. Solo solicitaríamos otras pruebas diagnósticas ante una clínica indicativa de otras enfermedades asociadas. Cabe destacar que la mayoría de las urticarias crónicas no son de naturaleza alérgica y, por tanto, no sería necesaria la realización de pruebas de alergia de manera sistemática.
El tratamiento de la urticaria se fundamenta en 2 pilares: la evitación de los factores desencadenantes y agravantes, y el tratamiento farmacológico. Se estima que los AINE provocan una exacerbación de la urticaria en el 20-30% de los pacientes que tienen urticaria crónica y, por tanto, su uso debería ser evitado. Respecto al tratamiento farmacológico, los antihistamínicos no sedantes o de nueva generación son de elección. Se deben administrar diariamente, y no a demanda. En los casos refractarios, las guías recomiendan aumentar la dosis hasta cuadruplicarla. El tratamiento puede durar meses o años. No se recomiendan los antihistamínicos sedantes, solos ni asociados a no sedantes, dados sus efectos secundarios. La utilización de corticoides orales debe ser en tandas cortas, evitando su cronicidad. Entre un 25-40% de las urticarias crónicas van a ser refractarias y precisarán tratamiento sistémico (omalizumab, ciclosporina o antileucotrienos, según las guías) en una unidad especializada. Proponemos remitir a estas unidades aquellos pacientes con: 1) angioedema como principal manifestación; 2) urticaria crónica refractaria a dosis altas de antihistamínicos; 3) si precisa más de 2-3 tandas cortas de corticoides, o 4) cuadros urticariformes atípicos.
Bibliografía

1
T. Zuberbier,W. Aberer,R. Asero,C. Bindslev-Jensen,Z. Brzoza,W. Canonica
The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: The 2013 revision and update
Allergy., 69 (2014), pp. 868-887
2
T. Zuberbier,R. Asero,C. Bindslev-Jensen,G. Walter Canonica,M.K. Church,A. Giménez-Arnau
EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: Definition, classification and diagnosis of urticaria
Allergy., 64 (2009), pp. 1417-1426
3
S. Garriga-Compañs,M. Labrador-Hornillo
Urticaria crónica espontánea
Med Clin (Barc)., 142 (2014), pp. 275-278
4
F.J. De León Marrero,L. Berbegal de Gracia,J.M. Marín Porriño,J.F. Silvestre Salvador
Protocolo de actuación a la urticaria en urgencias
Emergencias., 27 (2015), pp. 351-352

lunes, 5 de diciembre de 2016

Salud, dinero y atención primaria. Entre enalapril y entresto®, Soraya escoge... ¿lo nuevo? Una panorámica sobre la cuestión.

"Tenemos una buena sanidad en España pero tenemos que conseguir que siga siéndolo y que sea cada vez mejor. Y eso pasa por lograr incorporar a nuestro sistema cuantos avances se vayan produciendo en los distintos ámbitos. Trabajar por la sostenibilidad del sistema para que.. uh... eh... los nuevos aparatos, los nuevos fármacos, los nuevos tratamientos, todo lo nuevo, pueda incorporarse al sistema y hacerlo sostenible, para que continuamente vayamos renovándonos, incorporando lo que los científicos nos dicen que es adecuado y bueno para nuestro país".


Por lo visto, según nos cuenta la Vicepresidenta, incorporar todo lo nuevo al sistema sirve para hacerlo sostenible. Pues nada, vamos allá, incorporemos lo nuevo, pero incorporémoslo bien. Valga de ejemplo Entresto® (de Novartis) indicado en un determinado perfil de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y fracción de eyección reducida (IC-FER). Repasemos la cuestión.


La insuficiencia cardíaca crónica, una enfermedad con mal pronóstico
La insuficiencia cardíaca crónica es una enfermedad con una mortalidad alta, mayor a los 5 años que muchos de los cánceres más frecuentes (mama, próstata, colon, cérvix). En los pacientes que debutan con una descompensación de la enfermedad de una gravedad suficiente para motivar un ingreso hospitalario para el buen control de los síntomas, la mortalidad al año del ingreso se sitúa entre el 24 y el 32%. Y la mortalidad a los 3 y 5 años del diagnóstico es del 60 y 75 % respectivamente. Todo ello hace que se pueda hablar de insuficiencia cardíaca terminal, como en el caso de los cánceres.

Entresto® (Sacubitril/valsartán)
Es una combinación a dosis fijas de sacubitril (inhibidor de la neprilisina) y valsartan (un ARA II) autorizado en 2015 (en julio por la FDA y en noviembre por la EMA) para el tratamiento de la IC-FER sintomática en adultos. El Ministerio acaba de publicar el Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) relativo a este medicamento.