viernes, 21 de julio de 2017

Cedimcat. Butlletí Nº4- 2017. Medicamentos y caidas.

La importancia de las caídas y las fracturas asociadas, sobre todo en edades avanzadas, está relacionada con su incidencia, la morbilidad y la mortalidad que causan, y el elevado impacto sanitario. las caídas constituyen un grave problema de salud, sobre todo en las personas mayores, asociadas a una disminución progresiva de la capacidad funcional, un deterioro cognitivo y una mayor dependencia con la edad.

 La etiología de las caídas es multifactorial e incluye alteraciones de la movilidad y el equilibrio de los pacientes, factores del entorno y el uso de determinados medicamentos. Los fármacos que se asocian a mayor riesgo de caídas son los psicofármacos. Dado que estos fármacos son ampliamente prescritos, esto puede tener un impacto importante en salud pública. Por lo tanto, cuando hay que tratar un paciente de edad avanzada con alguno de estos fármacos, hay que tener presente este riesgo y recomendar las medidas preventivas adecuadas. Identificar e intervenir sobre los diversos factores de riesgo contribuye a reducir caídas y fracturas, sobre todo en los grupos de mayor fragilidad. Los programas de ejercicio en grupo y en casa, las intervenciones físicas en el entorno y la revisión y / o retirada de psicofármacos y otros medicamentos, reducen el riesgo de caer y la incidencia de fracturas. en este Boletín se revisan los principales factores de riesgo de caída, los medicamentos implicados y las medidas disponibles para reducirlas.
http://medicaments.gencat.cat/web/.content/minisite/medicaments/professionals/6_publicacions/butlletins/butlleti_informacio_terapeutica/documents/arxius/BIT_v28_n4_Medicaments-i-caigudes.pdf 

7 dias médicos. ¿Qué aporta GesEPOC 2017 a la atención primaria?

Juan Antonio Trigueros Carrero
Médico de familia. Comité de redacción de GesEPOC
La Guía Española de la EPOC (GesEPOC) se publicó por primera vez en 2012, siendo actualizada con posterioridad en 2014. Fue acogida con interés tanto por los médicos de atención especializada hospitalaria como por los de atención primaria (AP) y, lo que es más importante, incorporada a la práctica asistencial de manera notable, tal y como acreditan diversos estudios de implantación de la guía.
Esta circunstancia, así como la aparición de importantes estudios y evidencias en los años posteriores, hizo necesaria suactualización, incorporando nuevas recomendaciones y actitudes terapéuticas, por lo que el pasado mes de junio se publicó la nueva GesEPOC de 2017.
La nueva guía sigue manteniendo sus características multidisciplinarias, participación de las sociedades científicas involucradas en el manejo del paciente con EPOC, rigor metodológico (evidencia GRADE) y vocación de fácil implantación en AP.
En las siguientes líneas se recogen de manera breve algunas consideraciones que, por su importancia y aplicabilidad, pueden ser de especial importancia en el entorno de la atención primaria de salud.
Definición
Mantiene e incrementa la importancia etiológica del tabaco en la aparición de la enfermedad. No puede haber una tarea preventiva eficaz sin una intensa y mantenida actitud frente al tabaquismo. Debe suponer un acicate para la permanente tarea erradicadora desde AP.
Diagnóstico
Especialmente significativo es el establecimiento de un consenso GesEPOC-GEMA para definir el llamado solapamiento EPOC-asma (ACO). A diferencia de la anterior guía, la actual maneja un algoritmo sencillo que permite atribuir el fenotipo ACO a todos aquellos EPOC que también estén diagnosticados de asma o asocien cualquiera de las dos siguientes características:
– Aumento del FEV1 más de un 15% o 400 mL en una espirometría con prueba de broncodilatación.
– Eosinofilia en sangre por encima de 300 células/µL.
Nivel de gravedad
Se establecen dos posibilidades basadas en la pertenencia al llamado grupo de bajo riesgo o al grupo de alto riesgo.
Los EPOC de bajo riesgo serán aquellos que presenten las siguientes características:
– Una función pulmonar con un FEV1 por encima del 50%.
– Clínica con una disnea <3 mMRC (escala modificada del Medical Research Council) en pacientes sin tratamiento broncodilatador previo o <2 mMRC con tratamiento broncodilatador previo.
– Ausencia de agudizaciones (sólo leves o 1 moderada en el año previo).
Los pacientes con EPOC de alto riesgo serán aquellos que superen cualquiera de los puntos de corte señalados tanto en su aspecto funcional como clínico o agudizador.
Los pacientes de alto riesgo deberán ser estudiados con mayor detalle, siendo necesario conocer su fenotipo para seleccionar un tratamiento individualizado.
Los pacientes de bajo riesgo son la mayoría de los diagnosticados de EPOC y su ámbito de manejo será la AP.
Tratamiento
En el caso de AP, la mayoría de los pacientes serán de bajo riesgo, para los que los broncodilatadores suponen el único argumento terapéutico. Inicialmente, para todos aquellos pacientes que presenten síntomas diarios, se recomienda especialmente la utilización de un broncodilatador de acción larga, y por su acción sobre la función pulmonar, control de síntomas y prevención de exacerbaciones, la de los broncodilatadores anticolinérgicos de acción prolongada (LAMA).
Para aquellos pacientes que no logren un control de la enfermedad suficiente con un solo broncodilatador, se recomienda la utilización de la asociación de un broncodilatador anticolinérgico de acción prolongada y un broncodilatador beta-agonista de acción prolongada (LAMA-LABA).
En los pacientes de alto riesgo, es necesario establecer el fenotipo ya sea no agudizador, agudizador con bronquitis crónica o con enfisema y ACO para la utilización de un tratamiento adecuado con broncodilatadores (LAMA solo o LAMA-LABA), antiinflamatorios (corticoides inhalados o roflumilast), antibióticos (azitromicina) o mucolíticos (carbocisteína o N-acetilcisteína).

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Lecturas recomendadas

Estudio FLAME
Compara una combinación de LABA-LAMA (indacaterol-glicopirronio) frente a una combinación de LABA-CI (salmeterol-propionato de fluticasona) en una población de pacientes que habían sufrido al menos 1 agudización moderada o grave en el año anterior, durante un periodo de 52 semanas, teniendo como objetivo primario la no inferioridad en cuanto a las tasas de todas las exacerbaciones que pudieran sufrir y como uno de los secundarios la superioridad en dicha variable principal.
El resultado que se obtuvo fue una disminución para el grupo de pacientes tratados con la combinación de broncodilatadores del 11% en la tasa de todas las exacerbaciones y del 17% en las moderadas y graves. Además, retrasó significativamente el tiempo hasta la primera exacerbación con una disminución del riesgo para todas de un 16%, para las moderadas y graves de un 22% y para las graves de un 19%.
Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, Vestbo J, Roche N, Ayers RT, et al. FLAME Investigators. Indacaterol-Glycopyrronium versus Salmeterol-Fluticasone for COPD. N Engl J Med. 2016; 374(23): 2.222-2.234.

Manejo de las exacerbaciones de EPOC: guía de la ERS/ATS
Se trata de un reciente documento de consenso de las sociedades europea y americana donde se establecen recomendaciones precisas sobre el manejo del paciente con una exacerbación. En concreto, para AP tiene el interés de encontrar un análisis profundo y unas recomendaciones precisas sobre varias preguntas que afectan a la atención ambulatoria de la exacerbación, por ejemplo: ¿Cuándo utilizar corticoides en una exacerbación ambulatoria?, ¿cuándo usar antibióticos?, ¿es efectiva la hospitalización a domicilio?, etc.
Wedzicha JA, Miravitlles M, Hurst JR, Calverley PM, Albert RK, Anzueto A, et al. Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline. Eur Respir J. 2017. 15;49(3).

E-Journal of Cardiology Practice. Manejo de la angina estable. Cardioteca.

Recientemente se ha publicado en el E-Journal of Cardiology Practice que publica la Sociedad Europea de Cardiología este artículo de revisión sobre el manejo farmacológico de la angina estable.

Resulta especialmente de interés el abordaje que se hace en función de diversas situaciones o escenarios clínicos, como la presencia de diabetes o la limitación por cifras bajas de presión arterial.

Referencias:
  1. E-Journal of Cardiology Practice. - STABLE ANGINA PECTORIS: WHICH DRUGS OR COMBINATIONS TO USE IN WHICH PATIENTS.

Cardioteca. Efectos cardiovasculares de la cocaína. JACC.


Desde hace años se conoce el efecto pernicioso que tiene el consumo de cocaína en múltiples aspectos, incluido su impacto en el sistema cardiovascular, donde se ha relacionado con la aparición de infarto e ictus, entre otros.

Se acaba de publicar en JACC una excelente revisión en la que se repasan todos los aspectos cardiovasculares relacionados cn el consumo de cocaína.


Referencias:
  1. JACC. - The Cardiovascular Effects of Cocaine.  

(OSU) Antidiabéticos no insulínicos: revision de eficacia y seguridad. Características generales de los hipoglucemiantes orales( medicina mnemotecnias).












 


Adjuntamos: (OSU) Antidiabéticos no insulínicos: revision de eficacia y seguridad: http://www.orpdl.org/durm/meetings/meetingdocs/2017_07_27/finals/DiabetesClassUpdates.pdf

Diabetes, Obesity and Metabolism. Más allá del control glucémico: una intervención cruzada, doble ciega, de 24 semanas con liraglutida en la diabetes tipo 1.

La adición de liraglutida a la terapia de insulina basal / bolo durante 24 semanas en personas con sobrepeso / obesidad con diabetes tipo 1 mejoró los perfiles antropométricos y metabólicos sin un aumento de la hipoglucemia.
 No hubo efecto del tratamiento sobre la HbA1c ni sobre la dosis de insulina. La frecuencia cardíaca se incrementó en aproximadamente 8 lpm con liraglutida. Se observaron reducciones significativas en las medidas metabólicas: peso, IMC, circunferencias de cintura y cadera, grasa corporal, tomografía computarizada abdominal y mediana, presión arterial sistólica y diastólica (P ≤ 0,05). No hubo aumento en caos de  hipoglucemia con liraglutida.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/dom.13063/full 

RedgedapS. La desintensificación terapéutica, una asignatura pendiente.


En alguna ocasión hemos hablado de la desintensificación del tratamiento antidiabético. La realidad es que el sobretratamiento es causa de morbimortalidad en el paciente con diabetes mellitus (DM) a consecuencia de  la misma intensificación y/o de los efectos secundarios provenientes de los fármacos utilizados para alcanzar esos objetivos tan estrictos. Este hecho se demostró en el estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), en el que en el grupo del control estricto de la HbA1c inferior a 6%, se aumentó la mortalidad y obligó a la suspensión del estudio. La personalización de los objetivos se ha manifestado en la mayoría de Guías de Práctica Clínica (GPC) y en movimientos como de "elegir sabiamente" (“Choosing Wisely”) en EEUU,  aconsejando ser menos estrictos en los tratamientos de los ancianos, o aquellos con una esperanza de vida corta,…En la presión arterial (PA) también los objetivos se han suavizado según la edad del paciente (150 mm Hg), como ya mostró el Eighth Joint National Committee. En ambas situaciones la relajación en los objetivos obliga a desintensificar el tratamiento evitando los riesgos inherentes a  la sobremedicación.
En el estudio de Sussman JB et al, que comentamos, sobre datos del “Department of Veterans Affairs (VAD)” en 211.667 pacientes de 70 o más años con DM atendidos en Atención Primaria (AP) entre enero y diciembre del 2012, se observó que en pacientes ancianos en los que los niveles de PA o de HbA1c se encontraban en un rango muy bajo solo hubo un 18,8% y un 27%  de desintensificación de su medicación antihipertensiva o antidiabética respectivamente. Lo que se vio que era realmente insuficiente.
El propósito del estudio, que comentamos, es examinar la frecuencia en la desintensificación del tratamiento en pacientes de EEUU con DM pero fuera del sistema VAD y explorar si estos varían según el control glucémico o el nivel de salud; y sobre todo, con la fecha en la que fue publicado el estudio ACCORD (febrero del 2008) a partir del cual se debería haber tomado conciencia de los riesgos de control glucémico intensivo.
Se trata de un estudio retrospectivo de base poblacional utilizando una cohorte a partir de la base de datos Clinformatics Data Mart Database (Optum Insight, Eden Prairie, MN) en el cual se incluyen los registros de los encuentros ambulatorios y hospitalarios, farmacéuticos y de laboratorio de trabajadores, asegurados y dependientes de éstos…de 50 estados de EEUU.
Se definió como desintensificación  la interrupción o disminución de la dosis de al menos una medicación antidiabética sin que se añadiera o se ajustara otra en 120 días y tras determinar el nivel de HbA1c.
De las 99.694 personas (54 años de media) identificadas retrospectivamente y que habían sido tratadas con fármacos antidiabéticos tras el diagnóstico de DM, el 50% utilizaban un fármaco, 33% dos fármacos y 17% ≥3 fármacos. De estos, 12.921 (13,0%) su HbA1c era inferior a 6% tras un año de tratamiento, 19.670 (19,7%) tuvieron una  HbA1c entre 6,0 y 6,4%, 35.012 (35,1%) una  HbA1c entre 6,5 y 7,5%, y  32.091 (32,2%) una  HbA1c mayor de  7,5%. 
Según el patrón de desintensificación, éste se produjo en el 18,3% de los pacientes: el 21,2% en pacientes frágiles, el 19,4% en aquellos con comorbilidades múltiples y 17,7% en otros pacientes sanos. Según los niveles de HbA1c, en el 20,6% de aquellos con una  HbA1c inferior a 6%, un 17,3% de los que tuvieron una HbA1c 6,0-6,4%, un  17,7%  en aquellos con una HbA1c entre 6,5-7,5%, y un 18,6% en los que su HbA1c fue superior al 7,5%. Las proporciones se mantuvieron tras excluir a los 26.985 que se trataban con metformina exclusivamente en monoterapia: 23,3%, 20,4%, 20,3%, y un  20% según el nivel de HbA1c.
Globalmente la terapia hipoglucemiante se desintensificó en un 22,5% de los pacientes DM con una HbA1c inferior al 6,0% antes de febrero del 2008 (publicación del ACCORD) en comparación con un 19,5% tras ésta (p inferior a 0,001).
Se concluye que solo a un 1 de cada 5 pacientes con DM se procede a desintensificar el tratamiento antidiabético, que en solo el  ¾ de los pacientes con HbA1c baja, y que en los pacientes frágiles (21%) o con comorbilidades (19%) tampoco se desintensificó el tratamiento, cuando era necesario, incluso tras las conclusiones del ACCORD. Algo, que confirma los resultados de Sussman JB et al, que ya comentamos, y  que da que pensar como la inercia terapéutica es difícil de cambiar en los médicos.

McAlister FA, Youngson E, Eurich DT. Treatment Deintensification Is Uncommon in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Retrospective Cohort Study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017 Apr;10(4). pii: e003514. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.116.003514.


Sussman JB, Kerr EA, Saini SD, Holleman RG, Klamerus ML, Min LC, Vijan S, Hofer TP1. Rates of Deintensification of Blood Pressure and Glycemic Medication Treatment Based on Levels of Control and Life Expectancy in Older Patients With Diabetes Mellitus. JAMA Intern Med. 2015 Dec 1;175(12):1942-9. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.5110.