lunes, 30 de noviembre de 2015

Deprescripción de IBPs

 Fuente: Gerencia de Atención Primaria de Zamora - SACYL
Los IBP constituyen uno de los grupos farmacológicos cuyo consumo más se ha incrementado en los últimos años, posiblemente por una utilización inadecuada: muchas prescripciones se realizan en afecciones gástricas menores, en situaciones clínicas no justificadas o se mantienen en el tiempo de forma indefinida sin revaluación periódica de su continuidad.

La Gerencia de Atención Primaria de Zamora ha diseñado una estrategia para impulsar la deprescripción de IBP en pacientes asintomáticos sin indicación clara de tratamiento y aquellos en los que, aun teniendo una indicación adecuada, la duración del tratamiento excede las recomendaciones establecidas. Para ello se ha enviado a cada médico del área el siguiente informe:



REVISIÓN FARMACOTERAPÉUTICA: INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES


Actualmente se encuentran financiados a cargo del Sistema Nacional de Salud cinco inhibidores de la bomba de protones (IBP): omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol y rabeprazol, constituyendo uno de los grupos farmacológicos cuyo consumo más se ha incrementado en los últimos años, posiblemente por una utilización inadecuada: muchas prescripciones se realizan en afecciones gástricas menores, en situaciones clínicas no justificadas o se mantienen en el tiempo de forma indefinida sin reevaluación periódica de su continuidad.

1.- INDICACIONES


Las indicaciones y duración de tratamiento autorizadas actualmente para los IBP son:
tabla

Su  uso  está  claramente  justificado  en  la  prevención  de  la  gastropatía  originada  por  el tratamiento  con  AINE  en  pacientes  con  factores  de  riesgo  de  sangrado:  edad  >  65  años, antecedentes  de  úlcera  péptica  o  complicaciones  gastrointestinales,  terapia  concomitante  con AAS a dosis antiagregantes, anticoagulantes, corticoides y/o ISRS, utilización de dosis elevadas de  AINE  durante  periodos  prolongados  de  tiempo  y  comorbilidad  grave  (cardiovascular,  renal, hepática, diabetes o hipertensión).

no justificación

Entre los distintos IBP no hay diferencias relevantes en cuanto a eficacia y seguridad, por lo que se consideran intercambiables a dosis equipotentes por omeprazol, el más eficiente del grupo.

2.- REACCIONES ADVERSAS


Los IBP, ajustados a su indicación y duración apropiadas, son generalmente bien tolerados, sin embargo, pueden plantear problemas de seguridad sobre todo en tratamientos prolongados. 

Recientes estudios los relacionan con  efectos adversos, que aunque poco frecuentes, pueden ser potencialmente graves y de gran impacto dado su uso tan extendido, por lo que deben ser considerados, realizando una valoración beneficio-riesgo previa a la prescripción:

-  Riesgo  de  fracturas  óseas:  Pueden  aumentar  el  riesgo  de  fracturas  de  cadera,  muñeca  y columna vertebral  a dosis altas y en tratamientos superiores a un año, sobre todo en pacientes de edad avanzada o en presencia de otros factores de riesgo de fractura1.
- Infecciones: El aumento del pH gástrico se ha asociado con mayor sobrecrecimiento de la flora bacteriana  gastrointestinal,  aumentando  el  riesgo  de  infecciones  por  Cl.  difficile  y  neumonía comunitaria ocasionada por la invasión pulmonar por microaspiración2,3.
- Hipomagnesemia4: en algunos casos graves (tetania, arritmias y convulsiones). 
- Cáncer gástrico5: Aún no se ha establecido una relación causal.
 - Hipersecreción ácida de rebote: tras la interrupción brusca de la terapia antisecretora después de un periodo prolongado de tratamiento5
- Incremento del riesgo cardiovascular: riesgo de infarto de miocardio en pacientes con reflujo gastroesofágico y riesgo de mortalidad cardiovascular con independencia del uso de clopidogrel6.
- Lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECSA): Una reciente evaluación europea sugiere la posible asociación entre la administración de IBP y la aparición de LECSA.

3.-  INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS


-  Benzodiacepinas:  Los  IBP  pueden  aumentar  los  niveles  séricos  de  las  benzodiacepinas, excepto de lorazepam u oxazepam.
- Anticoagulantes orales (acenocumarol o warfarina): no es necesario cambiar el omeprazol por otro IBP, sólo ajustar la dosis del anticoagulante según el valor del INR.
- Clopidogrel: Dado que la evidencia continúa sin ser concluyente, se debería valorar de manera individual la necesidad de asociar el IBP al tratamiento antiagregante en el contexto de la doble antiagregación, según los factores de riesgo de hemorragia digestiva alta.
- Levotiroxina: El IBP puede afectar a la eficacia de levotiroxina, por lo que se recomienda tomar levotiroxina 1 hora antes o 4 horas después de la administración del IBP.
- Fármacos con absorción dependiente del pH: Pueden perder eficacia: sales de hierro, calcio, bisfosfonatos, vitamina B12, posaconazol, ketoconazol, erlotinib, micofenolato de mofetilo y atazanavir. Su uso con nelfinavir está contraindicado. 

4.- DEPRESCRIPCIÓN


Serán candidatos a la retirada de IBP: pacientes asintomáticos sin indicación clara de tratamiento y aquellos en los que, aun teniendo una indicación adecuada, la duración del tratamiento excede las recomendaciones establecidas.

Dentro de las posibles pautas de deprescripción, existen dos que son las más extendidas: (1) reducir la dosis de IBP un 50% cada 1 ó 2 semanas y una vez alcanzado el 25% de la dosis inicial, si no hay síntomas de rebote, retirar definitivamente; (2) aumentar el intervalo de la dosis pautada cada 48-72 horas.

Conclusiones


conclusiones

BIBLIOGRAFÍA:

1.- Informe mensual sobre Medicamentos de Uso Humano y Productos Sanitarios. Marzo 2012. AEMPS.
2.-  Johnstone  J,  Nerenberg  K,  Loeb  M.  Meta-analysis:proton  pump  inhibitor  use  and  the  risk  of  comunitu-acquired pneumonia. Aliment Phamacol Ther 2010;31:11165-77
3.- Proton Pump Inhibitors (PPis) Drug Safety Communication: Clostridium Difficile-Associated Diarrhea (CDAD) can be associated with stomach acid drugs. FDA U.S. Food and Drug Administration. 2012:1
4.-  Riesgo  de  hipomagnesemia  asociado  a  los  IBP.  Nota  informativa  AEMPS.  Referencia:  MUH  (FV),  27/2011. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/ seguridad/2011/docs/NI-MUH_27-2011.pdf
5.- Madridejos R. IBP y el balance riesgo/beneficio. Butlletí d´informació terapèutica. Generalitat de Catalunya. 2013;24.
6.- Shah NH, LePendu P, Bauer-Mehren A, et al. Proton pump inhibitor usage and the risk of myocardial infarction in the general population. PLoS ONE. 2015;10:e0124653.

Autores: Alfonso Díaz Madero FAP Zamora y María Jesús Hernández Arroyo. Gerencia de Atención Primaria de Zamora.

Ficheros disponibles

Documento Adobe PDFRevisión Farmacoterapéutica SFAPZA_IBP

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