martes, 23 de febrero de 2016

Medscape. Nuevas directrices exhaustivas abordan el tratamiento del pie diabético

Nuevas directrices de ejercicio clínico sobre el tratamiento del pie diabético basadas en evidencia abordan cinco aspectos: prevención de la úlcera, eliminación del peso, diagnóstico de osteomielitis, cuidados de la herida y arteriopatía periférica.
Esta es la primera guía sobre el pie diabético elaborada por un panel interdisciplinario que llevó a cabo análisis sistemáticos de la literatura por separado para cada uno de los cinco temas.
El documento, patrocinado en forma conjunta por la Society for Vascular Surgery en colaboración con la American Podiatric Medical Association y la Society for Vascular Medicine, fue publicado como un suplemento en el número de febrero de Journal of Vascular Surgery por el Dr. Anil Hingorani, Centro Médico Luterano de la Universidad de Nueva York, Brooklyn, y sus colaboradores.
"La realidad es que no hay mucha evidencia de nivel 1 realmente satisfactoria para tratar estas úlceras. Es por esto que quisimos integrar la colaboración de tres diferentes especialidades que atienden a estos pacientes para determinar cuál es la mejor evidencia con que contamos para tratar este problema tan difícil", dijo el Dr. Hingorani a Medscape Medical News.
Al pedirle sus comentarios, el endocrinólogo y experto en pie diabético, Dr. Jan S. Ulbrecht, de la Universidad del Estado de Pensilvania, State College, dijo a Medscape Medical News: "Creo que es un documento muy ambicioso y exhaustivo, elaborado por un grupo de autores muy distinguidos".
El Dr. Ulbrecht añadió que si bien no está de acuerdo con algunos puntos específicos, "No hay duda de que si todo tratamiento se apegase a estas directrices, disminuiría notablemente el pie diabético".
Cinco recomendaciones: Examinar los pies en cada consulta
El panel emitió cinco recomendaciones para el tratamiento del pie diabético.
1. Para la prevención de la úlcera del pie, el panel recomienda el control adecuado de la glucemia, la inspección periódica del pie y la educación al paciente y a la familia. En los pacientes con alto riesgo, incluidos los que tienen neuropatía importante, deformidades del pie o que se sometieron antes a una amputación, se recomienda el calzado terapéutico personalizado.
A los pacientes con diabetes se les deben examinar sus pies en cada consulta, dijo el Dr. Hingorani, "ya que este es un problema devastador. Si se puede abordar cuando es pequeño, es un problema de mucha menor escala".
La utilización del viejo recurso monofilamento de Semmens-Weinstein todavía se considera estándar como una herramienta de detección, dijo.
Sin embargo, el Dr. Ulbrecht advirtió no invertir tiempo en la educación al paciente cuando no se detectan problemas con el monofilamento, señalando que no hay pruebas de que tales esfuerzos resulten útiles y pueden en cambio ser causa de preocupación innecesaria.
"De hecho, le digo a los pacientes con buena sensibilidad y sin una circulación evidentemente muy deficiente, que hagan lo que cualquier otro haría. No necesitan añadir a todos los demás problemas de la diabetes la preocupación de prestar especial atención a sus pies".
2. En pacientes con úlcera plantar por pie diabético, el panel recomienda eliminar el peso con un aparato de yeso de contacto total o una bota para caminar con el tobillo fijo, que no sea removible. Para las personas con heridas no plantares o úlceras cicatrizadas, se recomiendan tipos específicos de calzado para aligerar la presión.
"La evidencia para los aparatos de yeso de contacto total en las heridas por pie diabético es muy sólida. Una de las recomendaciones más importantes es eliminar el peso, y es la que menos se utiliza", señaló el Dr. Hingorani.

El Dr. Ulbrecht, quien ha realizado investigación para aligerar el peso está muy de acuerdo.
3. En pacientes con una nueva úlcera por pie diabético, se recomienda la prueba de sondear hasta el hueso y las radiografías simples, seguidas de resonancia magnética cuando todavía se sospecha un absceso de tejidos blandos u osteomielitis después de la prueba de sondaje hasta el hueso.
El Dr. Hingorani dijo que se ha dependido mucho de las imágenes diagnósticas óseas y que después del sondaje del hueso, examinar la herida y obtener radiografías simples, "la prueba de resonancia magnética es la más sensible, específica y exacta.... Es más costosa, pero si se invierte mucho dinero en las pruebas que no son exactas, no se estará efectuando el diagnóstico".
4. Se recomienda el desbridamiento de todas las úlceras infectadas y el tratamiento de estas infecciones basándose en las directrices de 2012  publicadas por la Infectious Diseases Society of America. El documento actual proporciona recomendaciones detalladas sobre el tratamiento exhaustivo de la herida y diversos métodos de desbridamiento.
Para las úlceras que no mejoran en más de 50% después de cuatro semanas de tratamiento estándar de la herida, se recomiendan opciones complementarias. El documento enumera varias modalidades de tratamiento con presión negativa, diversos productos biológicos y oxigenoterapia hiperbárica.
El Dr. Hingorani dijo, "Se dispone de centenares de compuestos. Tratamos de establecer algunas directrices pero no pudimos revisar todo. No hay comparaciones directas.... Sin embargo, el mensaje fundamental es que si las heridas no responden, es necesario intentar un tratamiento diferente".
5. El panel recomienda medir el índice tobillo-brazo (ABI) en todos los pacientes con diabetes de inicio a los 50 años de edad. Los pacientes con alto riesgo debido a un antecedente de úlcera del pie, exploración vascular anormal previa o intervención por vasculopatía o alguna enfermedad cardiovascular documentada, se deben someter a un examen vascular anual de las extremidades inferiores y los pies.
En los pacientes con úlcera del pie que tienen arteriopatía periférica, el panel recomienda revascularización mediante derivación quirúrgica o terapia endovascular.
El Dr. Ulbrecht no estuvo de acuerdo con la recomendación general del ABI, señalando que si bien no es costoso, es tardado y no modifica el tratamiento.
"Plantearía que hay poco que se haga diferente. Algunos expertos dicen que una vez que se establece el diagnóstico de vasculopatía, se debe ser más insistente al recomendar a los pacientes que no fumen, que disminuyan su colesterol y su presión arterial, etcétera, pero de todas maneras es lo que se está haciendo".
No obstante, pese a su discrepancia con algunos aspectos, el Dr. Ulbrecht resalta que no encontró "nada destacado" en las directrices. "Este es un consenso de varias personas, y el mío es una sola opinión.... Básicamente, es un documento muy impresionante, y fundamentalmente creo que es una gran contribución".
De hecho, dijo el Dr. Hingorani, "La úlcera por pie diabético es un problema interdisciplinario y estas directrices realmente resaltan esto".
"Es la primera vez que colaboran múltiples disciplinas para analizar este problema y abordarlo", señaló, añadiendo que el panel espera revisar y actualizar la guía conforme se disponga de nueva información.
El Dr. Hingorani y otros miembros del panel declaran no tener conflictos de interés económico pertinentes. El Dr. Ulbrecht es dueño parcial de DlApedia, una compañía de investigación y desarrollo que ha desarrollado ortosis para eliminación de peso que se utilizan en pacientes diabéticos con riesgo.
http://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214%2815%2902025-X/fulltext

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