La
gestión y organización de la actividad ha estado muy presente en
múltiples debates dentro de nuestra organización. La gestión de la
demanda, de la frecuentación, de la presión asistencial, la burocracia
de «baja utilidad clínica», la gestión de la consulta, de los circuitos
asistenciales y de las agendas1, 2, 3 and 4,
han sido protagonistas de múltiples encuentros y desencuentros. Y la
resolución de estos temas no son tarea ni función exclusiva de los
médicos de familia. El interés de resolver estos aspectos está muy
vinculado con el evidente impacto de la atención primaria en los
objetivos del sistema5.
Si un sistema sanitario quiere ser eficiente tiene que tener eficacia
de nivel, es decir que los problemas que puedan resolverse en el primer
nivel sanitario debe ser resueltos allí. Por esta razón, en todas las
comparaciones internacionales los sistemas que pivotan sobre la atención
primaria son los más equitativos, efectivos y eficientes, y de ello ya
hay muchas evidencias publicadas6.
Y
esto que es válido para la atención primaria con relación al sistema,
también lo es para nuestra propia organización interna. Si un problema
puede ser resuelto por el administrativo no debe pasar a la enfermera ni
al médico, si un problema puede ser resuelto por enfermería no debe
pasar al médico. Para que esta resolutividad se produzca, debe pivotar
sobre 2 elementos clave: la accesibilidad organizativa y la competencia
profesional. El impacto que hemos tenido sobre los indicadores de
morbimortalidad evitable, imputable a la atención primaria ha tenido
mucho que ver con la mejora extraordinaria de la competencia de los
profesionales de atención primaria5.
Seguir mejorando nuestra eficacia de nivel conlleva que las tareas
internas estén adaptadas a los perfiles profesionales de cada
profesional. Es decir, la burocracia de «baja utilidad clínica» debe
ser, o no realizada o realizada, si es pertinente, por los
administrativos del equipo de atención primaria. La actividad de
asistencia a problemas frecuentes y de bajo riesgo clínico, parte de la
actividad preventiva (de prevención primaria, secundaria, terciaria y
«cuaternaria») y el control de los procesos crónicos (en consulta y a
domicilio), deben ser atendidos por enfermería. La cualificación de la
enfermería ha mejorado también espectacularmente y tenemos desde hace
algunos años la especialidad de enfermería familiar y comunitaria7,
cuya incorporación a los equipos está siendo excesivamente tímida
cuando no inexistente, mientras se mantienen concursos de traslados de
enfermería a atención primaria desde el hospital, asumiendo que la
cualificación de una enfermera hospitalaria es válida para el primer
nivel sanitario. Uno de los hechos que ha mejorado y que forma parte de
los criterios de calidad de la atención primaria es que la debe
desarrollar un determinado tipo de médico y yo creo que también un
determinado tipo de enfermera y un determinado tipo de administrativo
con formación especializada/específica.
También
debemos considerar que las premisas organizativas que más impacto
tienen sobre los objetivos son la globalidad y la longitudinalidad7.
Pero nuestra propia atención primaria no es homogénea en nuestro
sistema. Las formas de organizarnos han sido múltiples y no hay ninguna
fórmula organizativa que no tenga sus claroscuros. Atendiendo al
criterio de «atención dispensarizada», entendida como solo respuesta a
la demanda versus atención longitudinal y global, observamos básicamente
4 modelos de organización de la atención entre los profesionales
sanitarios y no sanitarios.
Si
médicos, enfermeras y administrativos proporcionan atención
dispensarizada, es decir solo respuesta a la demanda, tenemos los
modelos de rebosamiento, la atención de los profesionales de área, las
acumulaciones… Son modelos complementarios, pero con importantes
«efectos secundarios».
Si
el médico de familia proporciona atención globalizada y longitudinal,
pero la enfermería y el personal administrativo proporcionan atención
dispensarizada, estamos en el modelo de equipo de atención de las
Entidades de Base Asociativa (EBA) catalanas8.
Si
estamos en un modelo de atención primaria en las que tanto personal
médico y de enfermería proporcionan atención global y longitudinal, pero
los administrativos proporcionan atención dispensarizada, estamos ante
el modelo de miniequipo médico-enfermera más extendido en nuestro país.
Y
si los médicos de familia, las enfermeras y los administrativos
proporcionan atención global y longitudinal, estamos ante las «unidades
de atención familiar» (UAF), que están presentes en algunos centros de
salud, sobre todo en Andalucía9.
Evidentemente
todos tienen ventajas e inconvenientes, pero habida cuenta del impacto
de la longitudinalidad y la globalidad sobre los resultados, parecen
poder tener mayor posibilidad de efectividad, equidad y eficiencia los
modelos basados en la atención global y longitudinalidad de médicos,
enfermeras y administrativos, con atención a listas definidas de
personas, pero probablemente menor satisfacción de los médicos que en
modelos donde la dispensarización de enfermería permite el ajuste de
plantillas y mejores salarios para los médicos.
Las
consultas a demanda según su tipo deben ser atendidas por
administrativos, enfermeras y médicos. Las agendas de médicos y
enfermeras deben ser abiertas y gestionadas por los propios
profesionales, con tramos de consulta a demanda, con horarios y espacios
físicos compatibles, con tramos de consultas concertadas tanto en
centro como a domicilio, con tramos para la atención telefónica y online.
Las consultas no demorables deben ser valoradas inicialmente por los
administrativos que conocen el cupo y si el tema es administrativo
intentan resolverlo, y si es clínico lo derivan a enfermería o al médico
según el tipo de demanda, que debería estar previamente protocolizada y
consensuada.
Los
administrativos adscritos a uno o 2 cupos ejercen como secretaría
personalizada y ofertan atención directa porque trabajan con una lista
de personas conocidas, y pueden atender todas las actividades
administrativas (gestión de citas, documentación administrativa,
resolución de consultas administrativas, recuerdos para actividades
pendientes,…) y actividades burocráticas de baja utilidad clínica
(partes de asistencia, tramitación de informes varios, recogida de
partes de incapacidad,…).
Este
modelo precisa formación para disminuir la variabilidad entre
profesionales del mismo nivel. Las guías de práctica clínica, basadas en
la mejor evidencia, compartidas y consensuadas, pueden convertirse en
herramientas claves, así como todas las actividades de promoción que
favorezcan y desarrollen la información de los pacientes y potencien la
figura de «paciente experto». Precisa comunicación entre el equipo
médico —enfermera— administrativos ágil con organización de tiempos y
espacios que lo faciliten.
Esto
nos lleva, también, a hablar sobre las funciones de médicos y de
enfermeras. Especialmente por el debate abierto sobre prescripción
enfermera y la incorporación en los programas formativos aprobados, de
aspectos como son el diagnóstico y el tratamiento enfermero6.
Hasta ahora el marco legal definía las actividades de diagnóstico y
tratamiento como exclusivas del médico. Pero en estos momentos, el tema
ha cambiado10
y, aunque hay múltiples reticencias y amplia resistencia al cambio,
deberíamos investigar su impacto sobre la efectividad, eficiencia,
equidad, viabilidad (satisfacción de los usuarios y competencia de los
profesionales) y sobre la seguridad. Y deberíamos analizar de forma
pausada qué contenido tiene este diagnóstico y tratamiento-enfermero e
incorporarlo como oportunidad para mejorar nuestra propia eficacia de
nivel y la de nuestro equipo. Empiezan a publicarse artículos que
demuestran que puede merecer la pena reorganizarnos11 and 12.
De la misma manera que se han trasladado a atención primaria aspectos
que antes eran exclusivamente hospitalarios (cirugía menor, ecografía,
cuidados paliativos, seguimiento de anticonceptivos,…), parte de la
actividad clínica frecuente de baja complejidad puede trasladarse a las
consultas de enfermería. El proverbio de Esopo «la unión hace la fuerza y
la discordia debilita» es especialmente cierta para muchas coyunturas y
también lo es para nuestros equipos de atención primaria.
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